症例78「切断を回避できた糖尿病性壊疽」

左足の小指の付け根に皮膚潰瘍を認めました。周囲の皮膚が分厚く肥厚していて潰瘍の傷の部分に表皮の細胞が入っていけない状態で難治性です。消毒などの不適切な治療が行われたときによく見られる所見です。

毎日お湯で洗ってプラスモイストを当ててもらいました。

「傷がふさがったと思って喜んでいたら数日前から痛みがある」とのことで、潰瘍があったところに膿が溜まっていました。

難治性の傷でよくある「傷は治っていないが表面だけふさがって治ったように見える」現象で、内部に海が溜まりやすいです。

痛みは軽くなりましたが指の色調が不良で、局所麻酔の上内部を洗浄したところ指の方に向かって瘻孔（深い傷）ができていました。瘻孔内は化膿しやすく排膿しやすいようにナイロンの糸を入れてあります。ドレナージといいます。

化膿した傷を見たらとにかく膿を外に出す努力が必要です。

皮膚の色が悪かったところはすでに皮下に膿が溜まっていたようで、壊死になっていました。

入れられるだけナイロンの糸を入れて排膿します。抗生剤も継続しましたが、通常この状態だと切断が勧められます。

採血結果がそれほど悪くなく、ドレナージを徹底すればまだコントロール可能と考えました。

8日よりは腫れなどが改善しています。

指の動脈は外側と内側を通っており、両方が感染で閉塞すると指が壊死してしまいますのでかなり危険な状態でした。

感染はかなりコントロールされて傷の周りの血流も良好です。なんとか一山越えた印象です。

皮下に感染が広がったあとは写真のように一皮むけます。

徐々に落ち着いてきています。プラスチック針で内部を洗浄していたところ外側から内側の傷に貫通しているところが見つかったため、ナイロン糸を通して輪にしています。

抗生剤はここまでで終了しています。

かなり改善してきました。

壊死組織などを除去したところ、ポッカリと大きめの組織欠損になりました。感染さえコントロールできて血流があればこれくらいの欠損は自然に埋まります。

第4趾の外側が広範囲に壊死しています。

第5趾の方はゆっくり改善中です。

第5趾の方は肉芽が上がってきて順調に改善しています。

第5趾の傷は殆ど埋まっています。狭くて深い瘻孔が残っているのでなかなかドレナージはやめられません。

第5趾の方は輪状のナイロン糸のみ残してあります。一方の傷は完全に治っています。

第5趾のナイロンの輪も抜去しました。再発しないことを祈りながら経過観察します。

第5趾の傷は長く落ち着いていましたが、また内部に膿が溜まってしまいました。内部が治りきらないまま表面が閉じてしまうとだめです。

第5趾はドレーン継続中です。

第5趾はドレーンさえ入っていれば問題ありません。

第5趾は9月にドレーン挿入を終了しましたが再発はありません。2～3mmくぼんだ状態で上皮化しているようです。